Efficience du système de santé
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Accompagner les professionnels de santé dans leur pratique
L'offre de soins
Les visites aux professionnels de la santé
En 2022, les Délégués d’Assurance Maladie et les Conseillers Informatique Service ont réalisé plus de 3500 visites auprès des professionnels de santé. Les thématiques abordées ont principalement portées sur :
- L’installation en cabinet ;
- La rénovation de la politique de Gestion du risque et des moyens d’échanges entre professionnels et Assurance Maladie ;
- L’utilisation des téléservices et l’alimentation de l’Espace Santé des patients.
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Focus sur les actions régionales
Dans le cadre du programme Renov’GDR, la Direction de la coordination régionale de la gestion du risque et de la lutte contre la fraude (DCGDR) Auvergne-Rhône-Alpes définissait pour 2022 un programme ambitieux de 45 résolutions.
Le Plan d’Action Régional (PAR) et les travaux menés sur le territoire ont concerné principalement les professionnels de santé et la maitrise médicalisée, la prévention, le numérique en santé et l’accompagnement des masseurs-kinésithérapeutes et des infirmiers, ainsi que l’accès aux droits et aux soins.
Les efforts se sont également poursuivis sur les thématiques de l’exercice coordonné, avec le renforcement des protocoles de coopération Maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) / Centres de Santé mais également sur la thématique transport pour laquelle une sensibilisation sur les prescriptions et pratiques de transport a été mise en œuvre.
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Les résultats 2022 témoignent de la détermination de la CPAM de la Loire à intensifier ses actions de lutte contre les fraudes pour protéger le système de santé.
En quelques chiffres
Signe de sa forte mobilisation, la CPAM de la Loire a détecté et stoppé 2,5 millions d’euros de fraudes, soit + 38 % comparé à 2021 (1,8 M€). Globalement, 70 % de ces résultats sont liés aux actions menées dans le cadre du volet local et 30 % aux programmes du volet national.
Si les dossiers des assurés ont représenté 59 % des dossiers, le préjudice financier total de 276 606 € représente 13 % des sommes en jeu. En montants financiers, les actions de lutte contre la fraude ont concerné les offreurs de soins à hauteur de 87 %.Chaque année l’organisme met tout en œuvre pour réprimer et éviter des récidives des fraudeurs. 125 actions contentieuses ont ainsi été engagées en 2022.
Une collaboration locale et nationale
La CPAM de la Loire a participé à des groupes de travail nationaux (programme Indemnité Journalière des Travailleurs Indépendants) et régionaux (Médecin généraliste) ainsi qu’à deux Task Force nationales. Elle a ainsi pu apporter son expertise, accélérer certaines procédures et partager des pratiques avec d’autres organismes.Elle a également été reconnue pour l’écriture d’un nouveau script permettant le contrôle contentieux des fraudes portant sur le cumul « indemnités journalières et activités des travailleurs indépendants / saisonniers ». Ce script a été généralisé à l’ensemble du réseau.Enfin, en collaboration avec la Caf de la Loire, la CPAM a tenu un « lab’fraudes » pour partager ses bonnes pratiques et réaliser un plan d’actions commun.
“C’est le montant recouvré par la CPAM de la Loire au titre du recours contre tiers pour les départements de la Loire*, de l’Ain et de la Haute-Savoie. * 11,3 millions d’€ concernent le département de la Loire.
L’accompagnement à l’installation des infirmiers libéraux
Un dispositif d’accompagnement et de contrôle pédagogique à l’installation des Infirmiers diplômés d’Etat a été mis en œuvre par la CPAM de la Loire en adéquation avec la politique de gestion du risque nationale. L’enjeu de ce parcours est d’améliorer la connaissance sur les règles régissant leurs relations avec l’Assurance Maladie (facturation, appropriation de la NGAP...) et donc de réduire les risques d’adoption de pratiques de facturation déviantes. Ce dispositif intègre une dimension pédagogique avec un premier contrôle de facturation faisant l’objet de mesures graduées selon le taux d’anomalies identifié.
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